其村御林守給は不被下依而は地許
并立木共御払下可相成二付届之もの
別紙雛形思準シ発可差出候事
中
二月十一
一ヶ所焼失怪我人怪我人怪我一印
四月廿八日藤七
一十四ツ時
追而入来る廿五日亥に
庄屋
可差出哉
三斗忠右衛門